은혜기독병원

044.868.5004

FAX : 044.867.0501

운영시간 : 09:00 ~ 18:00
휴무일 : 토요일, 일요일, 공휴일
기업은행 396-034416-01-017

눈물의 씨앗이 기쁨이 되는 그 날까지
저희 은혜기독병원이
여러분과 함께 하겠습니다.

비급여 및 제증명 신청 안내

> 진료안내 > 비급여 및 제증명 신청 안내

단, 재발급의 경우 본인이 신분증 지참 후 신청하는 것이 원칙이나 부득이한 사유로
대리인이 오시는 경우에는 환자와의 관계를 입증할 수 있는 서류를 지참 하셔야 합니다.

증명서 발급 시 필요한 서류
신청자 구분	구비서류
환자본인	본인 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)
친족 배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속	ㆍ신청자의 신분증 ㆍ친족관계증명서, 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족임을 입증할 수 있는 서류 ( 단, 의료보험증으로는 친족관계를 입증할 수 없습니다.) ㆍ환자의 자필 서명 동의서 및 위임장 ㆍ환자의 신분증 또는 사본
대리인 형제, 자매, 보험회사 등	ㆍ신청자의 신분증 ㆍ환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 ㆍ환자의 신분증 또는 사본 ㆍ환자본인이 14세 미만의 미성년자인 경우 - 법정대리인이 작성하고, 가족관계증명서 (법정대리인임을 입증 할 수 있는 )등의 서류 첨부

1. 기록열람이나 사본방급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 증명할 수 있는 서류

증명서 발급 시 필요한 서류
구분	구비서류
환자가 사망한 경우	가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 중증의 질환이나 부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우	환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서